Болезнь Пертеса (остеохондропатия тазобедренного сустава) у детей: причины и симптомы заболевания, принципы лечения

Что такое болезнь пертеса? определение понятия и история открытия

Болезнь Пертеса у детей это не что иное, как состояние, которое возникает из-за нарушения процесса кровоснабжения головки бедренной кости. Не получая питания, костная ткань начинает разрушаться, поэтому болезнь Пертеса называется ещё аваскулярный некроз. По мере роста ребёнка кровоток в бедренной кости постепенно самостоятельно налаживается. Костные структуры начинают восстанавливаться.

Последствием разрушения бедренной кости может быть её деформация, нарушение функции тазобедренного сустава, хронический болевой синдром.

Данная патология называется ещё болезнь Легга Кальве Пертеса в честь трёх врачей, независимо друг от друга описавших симптомы болезни в течение одного года в начале 20-го века. До них попытка охарактеризовать заболевание делалась в 1897 году. Немецкий хирург Георг Пертес первым предложил сосудистую теорию возникновения заболевания.

Большинство пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в детстве имели ту или иную форму дисплазии тазобедренных суставов.

Болезнью Пертеса страдают дети 4 – 15 лет. По мировой статистике она ежегодно выявляется у 1 из 10000 детишек данного возраста и составляет 17 % от всех заболеваний суставов. Недуг чаще поражает мальчиков. Девочки болеют реже, но тяжелее. Обычно поражение носит односторонний характер, то есть поражается только одно бедро (чаще – левое).

Клиническая картина.

Остеохондропатия головки бедренной кости возникает у детей в возрасте 5—10 лет, но возможны случаи заболевания в более раннем и более позднем возрасте. Как правило, поражается один, чаще правый, сустав, но при этом нередко меньшая степень остеохондропатических изменений выявляется и в другом суставе, которые могут подвергаться обратному развитию, не проходя всех стадий.

Клиника болезни Пертеса описана многими авторами, но до сих пор поздняя диагностика встречается нередко. Основной причиной поздней диагностики заболевания является слабая выраженность симптомов, продолжительные периоды безболезненного течения после появления и исчезновения первых болей.

Самыми ранними и частыми признаками болезни Пертеса являются боль и хромота. Однако в определенном проценте случаев боль отсутствует. Локализация болей непостоянная: у 65,9% больных она возникает в области тазобедренного сустава, у 12,4% больных — в коленном суставе, у 10,6% —во всей нижней конечности [Капитанаки А. Л., 1964]. Иногда дети жалуются на чувство стягивания в области большого вертела, где определяется выраженный, плотный, ограниченный отек.

Хромота в начале заболевания может быть результатом боли и контрактуры сустава, а позже следствием снижения высоты эпифиза, легкого подвывиха бедра и слабости ягодичных мышц. Наиболее часто при болезни Пертеса наблюдается ограничение внутренней ротации бедра — у 87,7—91,2% детей, несколько реже — ограничение наружной ротации сгибания — у 35,9%, приведения — у 30,9%. У 55% детей формируется сгибательная и наружно-ротационная контрактура [Капитанаки А. Л., 1964; Лимин А. Л., Хвисюк Н. И., 1970].

Атрофия мышц относится к ранним и постоянным симптомам; она более всего заметна в области ягодичных мышц и мышц бедра. В ряде случаев на фоне лимфостаза, утолщения кожи и подкожной клетчатки она может быть малозаметной. Симптом Александрова, как правило, бывает положительным. Могут иметь место выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, которые более заметны при одностороннем процессе.

К ним относятся бледность и похолодание стопы, снижение температуры конечности на 0,5—2°С, меньшая выраженность капиллярного пульса в области пальцев стопы, морщинистая кожа подошвы (кожа прачки), замедление биологической и гидрофильной проб, асимметрия реакции потоотделения по Минору, нарушения кровообращения во всей конечности в сравнении со здоровой, выявляемое при радиоизотопном исследовании [Гортаницкая В. М., 1973; Семенов В. А., Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1974].

Читайте также:  Можно ли есть сырую тыкву и вкусные рецепты которые мы используем

Острое начало болезни Пертеса встречается в 0,4—6% случаев, с подъемом температуры и воспалительным сдвигом в крови [Королев В. А., 1964; Фурдюк В. В., 1976; Mass P., 1962]. Однако и у детей с обычным течением нередко наблюдается субфибрильная температура, повышение СОЭ до 23—34 мм/ч, лейкоцитов до 109/л, лимфоцитов до 45—54% [Макушин В. Д., 1963; Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1979].

Лечение.

Комплексное консервативное лечение болезни Пертеса предусматривает прежде всего полную разгрузку конечности, улучшение и восстановление кровообращения в области тазобедренного сустава и в пораженной конечности, стимулирование процессов рассасывания некротической костной ткани и следующих за ним процессов новообразования, сохранение функции сустава, поддержание физиологического тонуса мышц конечности и общего мышечного тонуса.

Полную разгрузку конечности следует назначать немедленно, как только поставлен диагноз. Разгрузка конечности предупреждает дальнейшее снижение высоты эпифиза, последующее восстановление которого происходит только в пределах исходной высоты. В процессе лечения никакими средствами невозможно увеличить высоту уплощенного эпифиза.

С целью разгрузки используют вытяжение манжетой за голеностопный сустав или шинно-гильзовый тутор, обычно туго фиксированный на бедре и голени. При атрофии мышц и распространенных вегетативно-сосудистых нарушениях во всей конечности (прежде всего выраженных застойных явлениях в венозном русле) такие виды вытяжения следует считать нерациональными и даже вредными.

Широкое применение нашла гипсовая кроватка и глухая гипсовая повязка, лечение в которых каждые 3—4 мес чередуют с функциональным восстановительным лечением или скелетным вытяжением [Somervill Е., 19711. М. Harrison и М. Меnon (1966), изучив результаты лечения болезни Пертеса всеми существующими методами, нашли, что наилучшим оказался метод фиксации бедер туторами с внутренней ротацией и умеренным отведением.

Общую гимнастику для верхних и нижних конечностей (исключая пораженную конечность), мышц спины и брюшной стенки начинают проводить с I стадии и продолжают постоянно. В это время ребенка заставляют производить активные сокращения ягодичных и четырехглавой мышц на больной стороне, активные движения в голеностопном суставе.

В III стадии детям разрешают присаживаться, им проводят легкие пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах. С IV стадии подключают активные упражнения для пораженного тазобедренного сустава. Указанный ортопедический режим следует сохранять до стадии восстановления головки бедренной кости.

Полную нагрузку на конечность разрешают лишь после того, как на двух последних рентгенограммах, сделанных с интервалом в 2—3 мес после указанного выше подготовительного лечения, структура головки и шейки бедренной кости остается неизменной.

Нагрузку на конечность без костылей в первый год после окончания лечения увеличивают постепенно, полностью исключая прыжки, переходы на большие расстояния, подъем тяжести, приседания. В это время рационально использовать прогулки па велосипеде, плавание. В дальнейшем перенесшим болезнь Пертеса лицам необходимо избегать чрезмерных нагрузок на сустав, систематически проводить утреннюю гимнастику, преимущественно лежа, полностью исключая упражнения приседания; для них полезно пребывание на море в летнее время и плавание в бассейне — в зимнее.

Эти меры необходимы для предупреждения развития раннего деформирующего артроза в тазобедренном суставе. Массаж пораженной конечности проводят во всех стадиях заболевания с перерывами на 3—4 нед; он направлен прежде всего на устранение застойных явлений в лимфатической и венозной системах конечности и улучшение активного кровообращения.

Медикаментозные средства в комплексном лечении болезни Пертеса занимают важное место, обеспечивая прежде всего нормализацию кровообращения в пораженной конечности, стимулирование процессов рассасывания и регенерации. Учитывая преобладание спастического типа кровообращения, в качестве сосудорасширяющих средств используют никотиновую и аскорбиновую кислоту, но-шпу, никошпан, депо-падутин и др.

Читайте также:  Запор у детей – лечение, диета, массаж, причины, хронический запор

Наибольший сосудорасширяющий эффект у детей получен от никотиновой и аскорбиновой кислоты, что подтверждено капилляроскопией. Поэтому со II до V стадии следует применять указанные средства, чередуя их и делая перерывы на 1—1,5 мес. На протяжении всего периода лечения детям дают комплексы витаминов. Л. А. Смирнова и Е. А.

Вишневецкая (1976) с целью стимулирования остеогенеза применяли повторные курсы инъекции витамина В12, который, являясь неврогенным стимулятором, способствует нормализации и вегетативно-сосудистых функций; применяют парафин, озокерит (t 35—38°С), грязевые аппликации, горячие ванны и укутывания. Однако при венозном застое, что характерно для I стадии, эти средства лишь увеличивают застойные явления, что подтверждено данными капилляроскопии [Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1979].

Указанные тепловые процедуры наиболее рационально назначать в стадии фрагментации, репарации и окончательного восстановления.

В стадии импрессионного перелома, особенно в стадии фрагментации, рационально использовать алоэ, ФиБС, стекловидное тело, электрофорез с препаратами, содержащими йод, что ускоряет рассасывание некротической кости [Волков В, В., Ковальская О. А., Шифрис А. Ш., 1965], диатермию, УВЧ, а в стадиях восстановления — электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор.

Все указанные лечебные средства у детей с болезнью Пертеса применяют на фоне общеукрепляющего лечения (поливитамин, рыбий жир, глюконат кальция, апилак, гелио- и аэротерапия, питание богатое белками и витаминами).

https://www.youtube.com/watch?v=ENUPETJpzW0

Результаты консервативного лечения.

Общая продолжительность консервативного лечения, но данным различных авторов, колеблется от 2—3 до 4—6 лет [Рейнберг С. А., 1925; Крылова М. Д., 1971; Приезжева В. Н., 1971; Somervill E., 1971]. Продолжительность и результаты лечения находятся в прямой зависимости от возраста детей к началу заболевания и от стадии болезни к началу лечения. Чем меньше возраст ребенка и чем раньше начато лечение, тем быстрее и полноценнее завершается процесс восстановления головки бедра.

В оценке результатов лечения болезни Пертеса используют преимущественно трехбалльную систему, которая является довольно субъективной. Так, по данным Н. Waldenstrom (1922), отличные функциональные исходы получены у 62% детей, хорошие — у 25% детей, удовлетворительные — у 13%. Рентгенологически у этих же больных хорошие исходы определены только у 30% детей, удовлетворительные — у 54%, плохие — у 16% детей.

Как указывает автор, остеохондропатический процесс лишь в редких случаях не оставляет последствий и поэтому нельзя рассчитывать на хорошие исходы самоизлечения. И. М. Шаматов и В. В. Синев (1966) подтверждают это: из наблюдаемых ими 28 детей с болезнью Пертеса, из которых 22 ребенка лечения не получали, в отдаленные сроки (до 9—30 лет)

у 14 была выраженная хромота и симптом Тренделенбурга, у 22 — укорочение бедра, диффузная атрофия мышц (на 2—4 см), ограничение отведения и особенно внутренней ротации бедра. Ограничение сгибания и разгибания в тазобедренном суставе имелось у всех больных. На рентгенограмме у всех больных головка была грибовидной формы, а у 13 края ее выступали за край впадины.

К хирургическому лечению остеохондропатии головки бедренной кости прибегают сравнительно редко. Оно направлено на ускорение реваскуляризации эпифиза головки и сокращение сроков лечения. Однако А. Л. Капитанаки (1963) считает хирургическое лечение показанным в случаях замедленного рассасывания некротических костных балок эпифиза, что может быть выявлено не ранее чем через 1—1,5 года от начала болезни, а Э. И. Шаиро (1970) рекомендует его во всех случаях в стадии импрессионного перелома.

Предложены различные хирургические методы лечения болезни Пертеса: чрезвертельная остеотомия бедра [Козловский А. А., 1924], транстрохантерно-цервикальный остеосинтез [Fergusson A., 1955; Howorth M., 1966], туннелизация шейки и эпифиза бедра спицей Киршнера при затянувшейся III стадии. В качестве постоянного раздражителя для реваскуляризации и костеобразования используют алло- и ксенотрансплантаты, свободный аутотрансплантат, аутотрансплантат на питающей ножке [Шаиро Э. И., 1970].

Читайте также:  Кислородный коктейль для детей: польза и вред, когда давать?

Небольшое число наблюдений каждого из перечисленных методов у отдельных авторов не позволяет дать им объективную оценку. А. Л. Капитанаки отметил ускорение реваскуляризации эпифиза головки бедра у 8 из 9 больных после туннелизации и у одного из трех — после межвертельной остеотомии бедра. Э. И. Шапиро (1970) при введении в шейку и эпифиз бедра аутотрансплантанта на питающей сосудистой ножке отметил сокращение сроков восстановления эпифиза головки бедра.

После чрезвертельной остеотомии развивается остеопороз в проксимальном отделе бедра, который сохраняется длительное время, но последующего ускорения восстановительных процессов и улучшения исходов не установлено. Гомотрансплантат, введенный в шейку бедра, сохраняется неизмененным до 4—6 лет, а в ряде случаев вокруг него образуется склеротический вал, возможно, как проявление тканевой несовместимости. Такие трансплантаты, безусловно, не являются стимуляторами процессов реваскуляризации и костеобразования.

В случаях длительного сохранения стадии импрессионного перелома в эпифизе или при наличии в нем секвестроподобных участков мы применили просверливание канала от основания большого вертела через шейку в эпифиз троакаром диаметром 0,5—0,7 см и дополнительное просверливание 8—10 каналов спицами. Через такие каналы врастает богатая сосудами грануляционная ткань, что улучшает питание кости.

(по материалам открытых интернет-источников)

Патогенез.

Представление о патогенезе остеохондропатии головки бедренной кости основывается главным образом на микроскопическом исследовании биопсийного материала и отдельных случаев -аутопсии [Штурм В. А., 1935; Капятанаки А. Л., 1964; Ponseti J., 1956]. В начале заболевания в полости тазобедренного сустава обнаруживается избыточное количество желтоватой жидкости, утолщенная и отечная синовиальная оболочка, что свидетельствует о наличии синовита. Бактериологическим исследованием не определен инфекционный его характер.

Поскольку заболевание относят к аваскулярной природе, особый интерес представляют ранние изменения в капсуле сустава и ее сосудах. А. Л. Капитанаки (1964) в капсуле тазобедренного сустава при остеохондропатии обнаружил скопление плазматических клеток, P. Mass (1957) выявил периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, а Г. Г.

Выявляемое радиоизотопным исследованием нарушение кровообращения во всей пораженной конечности и расстройства микроциркуляции в виде застойных явлений в капиллярах ногтевого лимба пальцев стопы, их расширение и извилистость, замедление кровотока, застойный синюшный фон могут при болезни Легга—Кальве—Пертеса носить вторичный характер [В. М. Гартаницкая, 1973; Семенов В. А., Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1972].

При микроскопическом исследовании бедренной кости в начальной стадии остеонекроза R. Mattner (1968) выявил некроз ядер остеоцитов, некроз костного мозга в субхондральных зонах, участки детрита в эпифизарном хряще. В. А. Штурм (1935) провел подробное макро- и микроскопическое исследование тазобедренного сустава мальчика 11 лет с III—IV стадией болезни Пертеса.

Макроскопически выявлено, что при надавливании хрящ головки сдавливается и сплющивает размягченную под ним кость. Аналогичное размягчение кости выявляется в параэпифизарной зоне шейки бедра, где эпифиз, как колпачок, надет на шейку. Укорочение и расширение шейки бедра, грибовидная головка, возможно, образуются в результате этого оседания эпифиза.

Костные балки эпифиза некротизированы и размягчены, напоминают губку. Некроз костных балок с жировым костным мозгом, бедным клеточными элементами, выявляется в эпифизе, шейке бедра и в меньшей степени в крыше суставной впадины и большом вертеле. В. А. Штурм на основании распространенности процесса рассматривал болезнь Пертеса как «остеохондропатию тазобедренного сустава», а не только эпифиза головки бедренной кости.

Автор записи: mamaexpert

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.