Юношеский артрит у детей. Клинические рекомендации.

5 Классификация

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007).

Согласно классификации ILAR выделяют следующие варианты ЮИА без системных проявлений: олигоартикулярный персистирующий артрит, олигоартикулярный распространившийся артрит, полиартикулярный (РФ-негативный), полиартикулярный (РФ-позитивный), псориатический артрит, артрит, ассоциированный с энтезитом, недифференцированный артрит.

Олигоартикулярный вариант (олигоартрит)

Определение. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

Имеются 2 субварианта:

1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни.

2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев;

5) наличие системного артрита.

Олигоартрит – составляет от 50% до 80% в структуре ЮИА в Северной Америке и в Европе, 25% — в Восточной Индии, 26% — среди Индейского населения Северной Америки и 31% — в других этнических группах.

Распространенность олигоартрита варьирует в зависимости от применявшихся критериев диагностик. По некоторым данным распространенность олигоартрита составляет 36/100,000 детского населения.

Пик заболеваемости приходится на возраст 1-2 г. Часть детей заболевает после 2-х лет. Но в этих случаях высока вероятность развития других заболеваний – энтезит-ассоциированного артрита, ювенильного анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или полиартрита.

В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек/мальчиков составляет 3:1. У детей с увеитом соотношение девочки/мальчики больше – от 5:1 до 6,6:1. В Азии олигоартритом чаще болеют мальчики, а увеит развивается редко.

Полиартикулярный РФ негативный вариант (полиартикулярный РФ-)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ — отрицательный.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес.;

5) наличие системного артрита.

Заболеваемость и распространенность полиартрита серонегативного составляет 1-4 на 100 000, распространенность 21-37 на 100 000 детского населения. Полиартрит составляет 20% в структуре ЮИА.

Серонегативный полиартрит может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1-3 года; второй – на подростковый возраст.

Девочки в 4 раза чаще болеют чем мальчики. Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте составляет 3:1, в подростковом возрасте – 10:1.

Полиартикулярный РФ позитивный вариант (полиартикулярный РФ )

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства;

4) наличие системного артрита.

Полиартикулярный РФ позитивный вариант фактически по клиническому фенотипу, лабораторным иммуногенетическим показателям является разновидностью РФ ревматоидного артрита взрослых. Эти оба заболевания могут развиться в одной семье.

В Европейской популяции примерно у 15% пациентов с полиартритом выявляется РФ. РФ ЮИА составляет примерно 3% в структуре ЮИА.

Частота РФ позитивного полиартрита составляет от 51% у детей канадских индейцев; 17% – в восточной Индии; 14% – у афроамериканцев; 12,5% – в Японии, 0,2-0,5% – в Европе; 1% — в США. Примерная заболеваемость составляет 0,3-0,5 на 100 000 пациенто-лет, распространенность – 0-6,7 на 100 000 детей в Европе.

Средний возраст дебюта – 9-11 лет (1,5-15 лет). Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики. Соотношение девочки/мальчики составляет от 4:1 до 13:1.

Ювенильные артриты — опыт диагностики и лечения

Проблема воспалительных заболеваний суставов у детей — одна из самых обсуждаемых в педиатрии. Именно ювенильные хронические артриты нередко приводят к инвалидизации детей. За последние 10–15 лет достигнуты определенные успехи в лечении этой патологии. Число детей, передаваемых во взрослую сеть в состоянии инвалидности, значительно сократилось.

В течение длительного времени для обозначения указанной патологии использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит.

В 1994 г. постоянным комитетом педиатрической ревматологии при ВОЗ было предложено устранить все прежние термины и называть все хронические воспалительные заболевания суставов у детей ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА). В 1997 году педиатрическим субкомитетом ILAR (Международная лига ревматологических ассоциаций)

Читайте также:  Таблетки или драже Фалиминт — инструкция по применению, цены, отзывы и дешевые аналоги

Ювенильный идиопатический артрит определяют как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. В табл. 1 представлены три классификации детских хронических артритов.

ЮИА представляют собой совокупность болезней, которые имеют различное начало, течение и исход, а также различную этиологию. По мнению составителей, такая классификация необходима для кооперации научных исследований и для лучшего лечения ЮИА. Классификация ILAR не является идеальной, она нуждается в доработке, так как примерно 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям сразу нескольких категорий.

Это лишний раз подчеркивает трудности диагностики разных форм артритов у детей. Независимо от используемой в каждом конкретном случае классификации необходимо помнить, что ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический) артрит — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии.

Опыт работы специализированного кардиоревматологического отделения Детской городской больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, которым много лет руководил заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор И. М. Воронцов, позволил выработать и подтвердить основные положения, касающиеся нозологии и терапии ювенильных артритов [4].

Диагностические критерии ЮРА:

  1. артрит продолжительностью 3 мес и более;
  2. артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;
  3. симметричное поражение мелких суставов;
  4. контрактуры;
  5. теносиновит или бурсит;
  6. мышечная атрофия;
  7. утренняя скованность;
  8. ревматоидное поражение глаз;
  9. ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

  1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
  2. сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
  3. нарушение роста костей;
  4. поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

  1. положительный ревматоидный фактор;
  2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков:

  • ЮРА вероятный — 3 признака;
  • ЮРА определенный — 4 признака,
  • ЮРА классический — 8 признаков.

Несмотря на несовершенство этих критериев (как и всяких критериев), они помогают с наибольшей вероятностью выставить диагноз. ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов и сочетающееся у ряда больных с выраженными внесуставными проявлениями [2].

  1. стремление к максимальной расшифровке всех форм острых и рецидивирующих артритов для исключения их вирусной или бактериальной природы;
  2. разделение хронических артритов на ЮРА и ювенильный спондилоартрит (ЮСА). Эти группы имеют самостоятельные механизмы иммунопатогенеза, разную молекулярно-генетическую основу заболевания. Разными у этих групп являются и мишени иммунной атаки: синовиальная выстилка при ЮРА и хрящевые клетки при В27-ассоциированных артритах (табл. 2);
  3. выделение трех основных типов ЮРА: моноолигоартрит, полиартрит, системная форма, коренным образом отличающихся по течению и исходам.

Описанные разграничения позволили сделать терапию более прицельной, отработать алгоритмы терапии при каждом варианте поражения.

Лекарственная терапия ЮРА подразделяется на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды) и патогенетическую (иммуносупрессоры).

Согласно классификации, принятой на 5-м заседании Международной лиги по борьбе с ревматизмом ВОЗ (1993 г.), противоревматические лекарственные препараты подразделяются на модифицирующие симптомы заболевания, модифицирующие течение заболевания и контролирующие течение заболевания (табл. 3).

При лечении ювенильного ревматоидного артрита практически не используются соли золота, Д-пеницилламин и хлорамбуцил в связи с малой эффективностью и значимыми побочными свойствами. Ни один из современных препаратов в полной мере достоверно не предотвращает развитие костной деструкции, в связи с чем нет ни одного препарата, который можно было бы отнести к болезнь контролирующей группе антиревматических препаратов.

Основные положения терапии ЮРА:

  1. НПВС и глюкокортикоиды являются симптоматическими средствами, оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие, но не останавливают прогрессирование болезни, деструкцию суставов.
  2. В случае точной постановки диагноза ЮРА прогрессирующего течения, терапия должна быть «опережающей», т. е. включать в себя «базисные» средства, влияющие на прогрессирование.
  3. В ряде случаев, даже при использовании всех вариантов гормонально-цитостатической терапии, не удается достичь желаемого эффекта, что заставляет искать новые группы препаратов.
  4. Терапия любых форм артритов должна быть комплексной и включать ортопедические и реабилитационные мероприятия, которые следует начать в стационаре и продолжить в соответствующем санатории и на дому.

Олигомоноартрит детей младшего возраста. Значительно чаще встречается у девочек. Поражаются коленные, голеностопные суставы (чаще по одному, несимметрично), иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность — присоединение увеита, который при этой форме принимает хроническое течение и приводит к слепоте.

В отсутствии увеита артрит имеет довольно благоприятное течение, хотя может протекать длительно (в течение нескольких месяцев и лет). Распространение процесса на другие суставы происходит редко. В терапии используются НПВС, хотя существуют определенные трудности с выбором препарата из-за младшего возраста ребенка.

Индометацин и Аспирин имеют возрастные ограничения из-за токсичности, Найз (нимесулид), разрешенный к применению, при длительном использовании также не безопасен. Бруфен, обладающий наименьшей токсичностью, имеет слабую противовоспалительную активность, в основном обладает болеутоляющим эффектом и может быть применен в ряде случаев. При выраженной клинической активности наиболее часто используемым препаратом является Вольтарен (диклофенак) (табл. 4).

Читайте также:  Кетотифен : инструкция по применению

Любой из нестероидных противовоспалительных препаратов имеет побочные явления, связанные прежде всего с действием на желудочно-кишечный тракт (гастриты, язвенные поражения, колиты) и почки (интерстициальные поражения). Поэтому их назначение должно быть обоснованным.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВС, как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Не следует превышать рекомендованные дозы. Нецелесообразным является одновременное применение двух и более препаратов. Пациенты, получающие НПВС, требуют контроля печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и уровня креатинина в сыворотке крови, а при наличии жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэнтерологического обследования.

Некоторые формы олигомоноартритов протекают практически без болей, без параклинической активности. Акцент в терапии в таких случаях необходимо сделать на местном применении средств (мази и гели с НПВС, аппликации с Димексидом, физиотерапевтическое лечение).

При недостаточной эффективности НПВС показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). В настоящее время для внутрисуставного введения используют метилпреднизолона ацетат и Бетаметазон. Бетаметазон — комбинированный препарат, содержащий быстродействующую (бетаметазона дифосфат) и длительно действующую (бетаметазона дипропионат) составляющие.

Эффект от внутрисуставного введения ГК сохраняется в течение 6 недель. В крупные суставы вводится 1 мл Бетаметазона, а в средние — 0,5 мл. Не следует забывать, что локальное введение ГК дает и системный противовоспалительный эффект. Американские детские ревматологи при внутрисуставном введении ГК отдают предпочтение триамцинолону гексацетониду и триамциналону ацетониду в связи с их более длительным местным эффектом и минимальным системным действием [5, 6, 7, 8]. Внутрисуставное введение ГК проводится не более 3 раз в один сустав и не чаще чем 1 раз в месяц.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев даже при моноолигоартритах подключается иммуносупрессивная терапия в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед.

Олигомоноартрит с увеитом. Вовлечение в процесс глаз меняет тактику в сторону усиления терапии (назначение более сильных НПВС, местная терапия увеита). Требуется раннее назначение иммуносупрессивной терапии в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед. В случае тяжелого течения увеита — комбинация с циклоспорином в дозе 3,5–5 мг/кг/сут.

Иммуносупрессивная (базисная) терапия является главным компонентом в лечении различных форм ЮРА и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно назначение иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях заболевания, что благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА.

Основным свойством базисных препаратов, независимо от механизма действия, является способность подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, а также синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать ревматоидное воспаление. Особенностью всех иммуносупрессивных препаратов является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1–3 месяцев от начала приема).

К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид (Арава), циклоспорин А, сульфасалазин (табл. 5). При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов может быть избрана схема комбинированной базисной терапии препаратами первого ряда, но не более двух базисных препаратов у детей.

https://www.youtube.com/watch?v=JJLlaDQjdQY

Препаратом выбора среди иммуносупрессивных средств первого ряда является метотрексат, который применяется перорально или внутримышечно один раз в неделю, а в остальные дни, с целью снижения токсических эффектов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты от 1 до 5 мг в сутки. Оптимальное соотношение иммуносупрессия/токсичность при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15–20 мг/м2 поверхности тела в неделю.

Иммуносупрессивные препараты второго ряда: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн — используются в педиатрической практике ограниченно, преимущественно из-за их побочных эффектов.

При неэффективности терапии в течение 6–12 месяцев назначают биологические препараты. Этот термин применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам.

Особенностью этой группы препаратов является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие выраженного улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с базисными препаратами, в первую очередь метотрексатом.

В России зарегистрирован препарат из этой группы — инфликсимаб (Ремикейд). Ремикейд представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Показанием к биотерапии инфликсимабом у детей являются тяжелые формы ЮРА, не чувствительные к предшествующей иммуносупрессорной терапии.

Стандартная доза — 3–6 мг/кг на введение. Начальная доза инфликсимаба составляет 3 мг/кг. Следующее введение препарата через 2 и 4 недели от начала лечения в той же дозе. В дальнейшем этот препарат вводится каждые 8 недель. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии следует увеличить дозу инфликсимаба.

Читайте также:  Лимфоциты понижены — какие заболевания могут вызвать лимфопению?

Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее двух часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 1,2 мкм). Применяется в комбинации с метотрексатом в дозе не менее 15 мг/м2/нед.

Ремикейд более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном. Перед началом лечения необходимо полностью исключить наличие у пациента туберкулезной инфекции, ВИЧ-инфекции, хроническое носительство вирусов гепатита В и С. Наиболее частые побочные реакции: аллергические реакции, индукция аутоиммунных синдромов, угнетение противоинфекционного иммунитета и, возможно, противоопухолевого иммунитета.

В настоящее время Ремикейд является самым эффективным препаратом в лечении тяжелых форм раннего и позднего ЮРА, но является дорогостоящим препаратом, что ограничивает его использование в практике. В перспективе лечения ЮРА, особенно резистентных форм к обычным базисным препаратам, биотерапия, вероятно, будет являться предпочтительной технологией управления ревматоидным воспалением.

Полиартрит. Классический полиартритический вариант у девочек старшего возраста представляет собой аналог взрослой формы ревматоидного артрита и, особенно при наличии положительного РФ, означает быстрое прогрессирование. Имеются признаки артрита мелких суставов кистей, суставов нижних конечностей.

Очень быстро в процесс могут включиться практически все суставы, в том числе шейный отдел позвоночника, нижнечелюстной сустав. Именно при таком варианте недостаточным является применение монотерапии НПВС, необходимо раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора в такой ситуации является метотрексат, назначаемый в дозе 12–15 мг/м2/нед подкожно или внутримышечно.

При неэффективности в течение 6–12 месяцев доза метотрексата может быть увеличена до 20 мг/м2/нед при хорошей переносимости. Эффективность и переносимость метотрексата улучшается при сочетании с глюкокортикоидами при внутрисуставном введении и/или коротким курсом per os в низкой дозе (не более 0,5 мг/кг), назначенной по альтернирующей схеме с полной отменой.

Относясь в целом отрицательно к гормональной терапии при суставных формах ЮРА, мы отмечаем положительный эффект от применения пульс-терапии Метипредом (20–25 мг/кг в сутки в течение трех дней в/в) в случае высокой параклинической активности процесса.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6–12 месяцев — использование средств биологической терапии (инфликсимаб).

https://www.youtube.com/watch?v=lK3nj5dH1NA

Системная форма ЮРА. Самый тяжелый вариант течения заболевания, характеризующийся высокой лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Может возникнуть полисерозит, миоперикардит, пульмонит. Отмечаются выраженные реактивные сдвиги в крови. Суставной синдром в дебюте нестойкий и представлен артралгиями и/или нестойкими синовитами. У некоторых больных очень быстро происходит «фиксация» суставного синдрома с быстрым возникновением и прогрессированием деструкции.

Диагностика системных форм ЮРА в дебюте заболевания очень сложна. Необходимо исключение генерализованных форм инфекции, иногда — онкологической патологии. В терапии таких состояний глюкокортикоидная терапия необходима. Она помогает быстро купировать активность процесса, облегчить состояние ребенка. В дебюте используется пульс-терапия Метипредом, в дальнейшем — курс пероральной терапии преднизолоном.

При системных вариантах показано в/в использование иммуноглобулинов (ВВИГ). При системных формах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 1–2 г/кг на курс (ежедневно, не более 5 г на введение). Это купирует системные проявления, подавляет активность интеркуррентных инфекций. Противопоказано введение ВВИГ при селективном дефиците иммуноглобулина А.

При системных формах ЮРА в тяжелых случаях как препарат интенсивной терапии может назначаться ритуксимаб (химерные анти-CD20-моноклональные антитела).

Течение системной формы может осложниться синдромом макрофагальной активации. Это значительно усложняет терапию, ухудшает прогноз. Препаратом выбора в этих ситуациях является циклоспорин.

В заключение надо отметить, что терапия различных форм ЮРА, особенно тяжелых, прогрессирующих, является задачей непростой, требующей совместного усилия врача, больного ребенка, его родителей и семьи в целом. Основными целями лечения больных ЮРА является подавление иммунопатологической активности процесса, замедление и предотвращение деструктивных процессов в суставах, а также сохранение функциональной способности больного, улучшение качества его жизни.

Многомесячная, а иногда и многолетняя медикаментозная терапия должна сочетаться с лечебной физкультурой, специальными упражнениями, направленными на сохранение функции суставов, предотвращение атрофии мышц, средствами ортопедической коррекции. Оптимальным является тесное сотрудничество специализированного отделения и санатория, а также обучение родителей и ребенка правильному функциональному стереотипу поведения, методикам физической реабилитации.

Эффективная терапия приводит к достижению ремиссии заболевания и улучшению качества жизни больного. Никогда не следует забывать, что агрессивность терапии должна соответствовать степени агрессивности болезни. Появление в последние годы новых биологических агентов (инфликсимаб, этанерцепт, ритуксимаб, адалимумаб и т. д.), существенно влияющих на течение заболевания, и первый опыт применения некоторых из них дает надежду на улучшение исходов заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Абакумова, кандидат медицинских наук, доцент Н. М. Летенкова, кандидат медицинских наук, доцент Н. В. Слизовский, кандидат медицинских наук, доцент Н. Н. СлизовскаяСпбГПМА, Санкт-Петербург

https://www.youtube.com/watch?v=WsaLVBmJ9cw

Купить номер с этой статьей в pdf

Автор записи: mamaexpert

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *